Al Dirigente Scolastico
Dell’istituto __________________

OGGETTO: Autorizzazione uscita autonoma (L. 4/12/2017, n. 172) 

I sottoscritti:

1.	___________________ nato a ______________________ il __________________ 

2.	___________________ nata a ______________________ il _______________________ 

in qualità di genitori/tutori dell'alunno/a ______________________, nato/a il ____________________, iscritto/a per l’A.S. ___________ alla Scuola _____________________, classe ______________ sez. _________ 
AUTORIZZANO
l’Istituto _________________________, ai sensi dell’art. 19-bis del D.L. 16/10/2017, n. 148 (convertito, con modificazioni, nella L. 4/12/2017, n. 172) a consentire l'uscita autonoma del/della proprio/a figlio/a dai locali scolastici al termine dell'orario delle lezioni. A tal fine, consapevoli delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci (art.26 della Legge n. 15/1968, artt. 483, 495, 496 del Codice Penale), ai sensi del D.P.R. 445/2000 artt. 46 e 47, 
DICHIARANO
• di essere a conoscenza delle disposizioni organizzative della Scuola e di condividere ed accettare i criteri e le modalità da questa previste in merito alla vigilanza sui minori; 
• di aver preso visione dell’orario delle attività didattiche; 
• di essere nell'impossibilità di provvedere personalmente o mediante persona maggiorenne delegata alla presa in consegna del/della proprio/a figlio/a all'uscita dalla scuola al termine dell'orario delle lezioni; 
• di aver valutato le caratteristiche del tragitto che il/la proprio/a figlio/a percorre per raggiungere l’abitazione o il luogo da me indicato, compresi i potenziali pericoli, e di non aver rilevato situazioni di rischio; 
• di aver adeguatamente istruito il/la proprio/a figlio sul percorso e le cautele da seguire per raggiungere l’abitazione o il luogo da noi indicato; 
• di essere consapevole che il/la proprio/a figlio/a ha capacità autonome di gestire se stesso e il contesto ambientale, dimostrando di conoscere i corretti comportamenti e le principali regole della circolazione stradale, evidenziando maturità psicologica, autonomia e adeguate capacità di attenzione, concentrazione e senso di responsabilità, sufficienti per affrontare il tragitto; 
• di ricordare costantemente al/alla proprio/a figlio/a la necessità di mantenere comportamenti ed atteggiamenti corretti nel rispetto del codice della strada. 
I sottoscritti rilasciano la presente autorizzazione anche per l’uscita autonoma del/della proprio/a figlio/a dalle attività didattiche extracurricolari, alle quali il/la minore partecipa nel corrente anno scolastico e che si svolgono negli orari comunicati per iscritto alle famiglie. 

Si allegano copie dei documenti di identità dei dichiaranti.

Città , _____________ 

FIRMA (Leggibile) di entrambi i genitori/tutori del/la minore 

_________________________                               __________________________

N.B. Nel caso dell’apposizione di una sola firma, il dichiarante afferma di aver effettuato la scelta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt.316, 337 ter e 337 quater del codice civile in accordo e con il consenso dell’altro genitore eventualmente impossibilitato ad apporre la sua firma.
Firma del dichiarante
_________________________